HOME海外医薬品の個人輸入代行は栄福堂にお任せください。価格の変更がある為価格
を必ず確認してください。ＦＡＸでご注文の方はこのページを印刷してご使用ください。
●ご注意：住所に会社名、屋号、お名前に女性名等がありますと税関を通りませんので
　個人宅の住所及び、男性名をお書き下さい。

栄福堂個人輸入代行依頼書
次の通り個人輸入代行を依頼致します。
振り込みが確認でき次第、至急手配して下さい。代金は______月______日頃に振り込み予定。
関税がかかった場合は、私（代行依頼者）の負担であることを理解しています。

※印は必須項目です


※１．品名・数量：　________________________________________________________ ____________円

　２．品名・数量：　________________________________________________________ ____________円

※お名前：　__________________________________________________________________

※ふりがな：　 _______________________________________________________________

※郵便番号：　__________−___________ 　

※住所：　 _____________________________________________________________________________

ふりがな↑：　 _________________________________________________________________________

アパート名等：　________________________________________________________________________

ふりがな↑：　 _________________________________________________________________________

※電話番号：　________________________________________________________________（携帯可）

ＦＡＸ番号：　_______________________________________________________________

E-mail：　___________________________________________________________

手配したら連絡を：　不要　　欲しい →方法は：　TEL・メール　の何れかをお選びください。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ここまで・・・・・・・・・・・・・・

■ＦＡＸご注文された後、ご入金確認次第手配いたします。月〜金曜日13：30までのご入金
　は当日手配できますが、13：30以降のご入金は、翌日手配となります。土日・祝日は、
　ご注文受付はしますが、ご入金確認が翌銀行営業日になりますのでご了承ください。
　個人輸入は海外へ手配後、到着まで通常6日〜10日です。(在庫切れの場合を除く)